Alfonso D’Apuzzo – Napoli, Gjeorgjina Kuli-Lito – Tirana, Maria Vendemmia – Napoli
RIASSUNTO
Gli Autori descrivono un caso clinico di un bambino di tre anni affetto da Metilmalonicoaciduria con omocistinuria . Il sospetto diagnostico scaturiva dalla presenza di un’anamnesi familiare positiva per malattia neurologica e dalla anamnesi del probando affetto da ritardo psicomotorio, insorto nei primi mesi di vita , da macrocitosi con valori normali della vitamina B12 e acido folico, espressione della presenza di vitamina B12 non funzionante a livello intracellulare.
The Authors describe an case of ethilmalonicaciduria with omocistinuria in a boy of thre years old with value normal of vit B12 and folic acid. Diagnostic suspect by macrocitosis and psychomotor delayed.
INTRODUZIONE
La macrocitosi è una condizione in cui l’MCV è superiore al 97° percentile per età e sesso. Al di fuori del periodo neonatale in cui è fisiologica, la macrocitosi può essere presente in una serie di condizioni patologiche e non è patognomonica di deficit di vit. B12 e acido folico. La malattia con o senza ritardo psicomotorio è associata a diverse sindromi: l’osteopetrosi, l’oroticoaciduria, la sindrome di Lesh-Njhan, anemia di Fanconi, l’acidemia metilmalonica con o senza omocistinuria, anemia di Blackfan-Diamond, la discheratosi congenita, l’anemia megaloblastica tiamino-sensibile.
CASO CLINICO
Il nostro paziente è un bambino di anni tre, che giunge alla nostra osservazione per crisi convulsiva. L’anamnesi familiare è positiva per patologia neurologica (fratellino deceduto all’età di quattro mesi per emorragia cerebrale, DIC, insufficienza multi organo , due cuginetti affetti da ritardo psicomotorio). Il probando è nato a termine da TC elettivo per ritardo di crescita intrauterino.
Sin dai primi mesi di vita ritardo nell’acquisizione delle normali tappe dello sviluppo psicomotorio , scarso accrescimento.
L’esame obiettivo mostra facies allungata, padiglioni auricolari discosti e a basso impianto, filtro ampio, ROT accentuati, povertà di linguaggio, andatura atassica. Alla RM encefalo: atrofia cerebrale, aumento degli spazi sub aracnoidei. Gli esami di laboratorio: anemia macrocitica con modesta iperreticolocitosi, normali le altre due serie dell’emocromo. Normali la funzionalità epatica, renale e tiroidea .
L’EEG mostra rallentamento marcato del ritmo di base. I valori di Acido folico e vitamina B12 erano normali.
L’osteopetrosi nel nostro caso è stata esclusa per la normalità della xgrafia dello scheletro in toto; così pure la discheratosi congenita è stata esclusa per la normalità dei telomeri, la sindrome di Lesh-Nyhan per la normalità della uricemia e l’assenza di segni specifici della malattia (automutilazione), l’anemia di Fanconi per la negatività del DEB test, l’anemia di Blackfan-Diamond per la negatività dell’indagine genetica, l’anemia megaloblastica tiamino-sensibile per la mancata risposta alla tiamina e per l’assenza di diabete mellito e deficit neurosensoriali, l’oroticoaciduria per l’assenza di acido orotico nelle urine.
La presenza di alti valori di omocisteina, ipometioninemia e di acido metilmalonico, conferma la diagnosi di acidemia metilmalonica con omocistinuria, nonostante la negatività dello screening neonatale.
CONCLUSIONI
La metilmalonica aciduria nelle sue diverse forme è l’aciduria organica più frequente ad ereditarietà autosomica recessiva.
È dovuta al deficit di attività dell’enzima metilmalonilCoAmutasi, che trasforma il metilmalonilCoA in succinilCoA. Questo deficit enzimatico può essere dovuto ad un deficit completo o parziale dell’apoenzima metilmalonilCoAmutasi (genotipo Mut° e Mut-), oppure ad un deficit del suo coenzima, adenosilcobalamina (Ado.cbl). La vitamina B12, legata al fattore intrinseco , una volta assorbita e trasportata nella cellula , viene in parte metilata nel citoplasma, formando metilcobalamina (Me-cbl), cofattore della metionina-sintasi, ed in parte entra nel mitocondrio, dove viene adenosilata ad Ado-cb .
Il deficit isolato di Me-cbl determina IPEROMOCISTEINEMIA ed IPOMETIONEMIA senza METILMALONICOACIDURIA con Vit.B12 e Acido Folico normali. Il deficit della biosintesi dell’Ado-cbl, causa la METILMALONICOACIDURIA isolata. L’interessamentoi della biosintesi dei due enzimi causa la METILMALONICOACIDURIA CON OMOCISTINURIA con vit.B12 e Acido folico normali. Il deficit di Ado-cbl può interessare:
1) l’ASSORBIMENTO: Sindrome di Imerslund-Grasbeck e Il deficit congenito di sintesi del fattore intrinseco e il deficit acquisito :gastrite atrofica autoimmune ( ab anti-cellula parietale gastrica, ), anticorpi anti-fattore intrinseco, gastrite atrofica da H.pylori
2) Il TRASPORTO : Deficit di Transcobalamina II
3) Il METABOLISMO INTRACELLULARE: Difetto di sintesi di metilcobalamina –cbE, cbG e il deficit di sintesi di adenosilcobalamina e metilcobalamina-cbC,cbD,cbF.
L’acidemia metilmalonica con omocistinuria può avere un esordio variabile , più frequentemente nel primo anno di vita, con manifestazioni neurologiche: ipotonia, crisi convulsive , ritardo di crescita, possibile scompenso metabolico con iperammoniemia e acidosi metabolica , ritardo psicomotorio e/o ematologico( anemia macrocitica) , e/o sistemico (sindrome emolitico-uremica). La terapia consiste nella somministrazione parenterale della vitamina B12 alla dose di 1mg/die , dieta ipoproteica, betaina e acido folico.
BIBLIOGRAFIA
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